商品類型:
附約
保障類型:
定期
繳費年期:
年期保障年期:
年期這是一年期險(平準保費)
繳費期間保費固定不會改變
這是附約保險
這張保險不能單獨購買,你必須先規劃主約保險才可以規劃。
以佳實在一年期住院醫療健康保險附約-HSV 保額HSM3來說,理賠條件如下:
- 住院病房給付3000元(實支實付365日)
- 住院醫療限額30萬元(實支實付,如果住院31日以上其醫療限額提高至45萬)
- 住院手術理賠限額40萬~800元(實支實付,手術是依手術項目比率來理賠)
- 門診手術理賠限額2.5萬元/門診處置給付限額1.25萬(實支實付)
- 轉換日額3000元/日(轉換日額理賠就不會理賠其它醫療項目)
住院理賠如下:
案例:小強因鼻中隔彎曲及肥厚性鼻炎住院四天,並接受鼻中隔鼻道成型手術(手術費1.2萬),並自費購買自行碎化鼻塞棉及微創動力旋轉刀(特殊材料費15160元),並於門診就診三次(前七天門診一次550元,後七門診二次580元、530元),住院病房為雙人房費用為2500元/日
理賠金額如下
- 住院病房理賠(實支實付):病房費花費3000元,所以理賠金為4 X 3000=理賠1.2萬元
- 鼻中隔鼻道成型手術手術理賠限額(實支實付):8萬*23%(此處是以部份或完全鼻甲切除23%來計算)=18400元元,在1.84萬限額內,所以理賠1.2萬元
- 住院醫療限額(實支實付):特殊材料費15160元,在30萬限額內,所以理賠15160元
- 總理賠為:39160元
如果是門診手術理賠如下:
- 鼻中隔鼻道成型手術手術理賠限額(實支實付):6萬*23%(此處是以部份或完全鼻甲切除23%來計算)=18400元元,在1.84萬限額內,所以理賠1.2萬元
- 以門診實支實付來給付(實支實付):特殊材料費15160元,在18萬限額內,所以理賠15160元
- 總理賠為:27160元
轉換日額來理賠如下(適合住沒有單人或雙人病房只住健保病房又沒有自費手術及自費用藥時):
- 住院病房理賠(轉換日額):住院四天,轉換日額3000元,所以理賠金為3000 X 4=12000元(轉換日額理賠就不會理賠其它醫療項目)
- 總理賠為:1.2萬元
以上理賠及條款內容僅供參考,詳細內容還是以保單條款為準
一、看不懂上面理賠嗎?:醫療實支如何理賠,教你看條款怎麼算理賠!
二、保單條款有227限制,你動的手術可能無法理賠
住院給付/每日
住院病房給付(一般病房)
實支實付,最高理賠365天, 以HSV保額HSV3為例:每日住院給付3000元,如果病房費用一天是3000元且住院10天,則實支實付理賠 3000 x 10天=3萬元,如果病房費用一天是500元且住院10天,則實支實付理賠 500 x 10天=5000元,且住院時沒有其它醫療雜費,這時可以選擇轉換日額來申請理賠(有的醫療實支實付沒有轉換日額的功能要注意)
一般病房(住院1~365天) | 1000元(實支實付365日) |
加護病房 | 2000元(實支實付7日) |
燒燙傷病房 | 2000元(實支實付7日) |
住院醫療限額/每次
住院醫療限額(雜費)
實支實付,以HSV保額HSV3為例,住院天數1~30天其『住院醫療限額』為30萬,如果住院超過31天(含)以上,其『住院醫療限額』提高為45萬,舉例:如果住院時醫療耗材藥物等相關總花費10萬元,則理賠10萬元,如果住院時醫療耗材藥物等相關總花費40萬,超出限額30萬元,則理賠30萬元,上述醫療花費40萬如果是住院超31天以上(含31天)情況下,則理賠40萬。
住院天數1~30天限額 | 10萬元(實支實付) |
住院天數31~365天限額 | 15萬元 |
每年保險金給付總限額 | 75萬元 |
住院手術給付/每次
住院手術給付(最高)
實支實付,住院手術理賠是依手術比率來理賠,以HSV保額HSV3為例,住院手術限額給付最高理賠為40萬元限額(依動的手術項目來理賠最高為500%比率),最低理賠為800元限額(依動的手術項目來理賠最低為1%比率),如果動的手術是『心室輔助裝置植入』理賠40萬限額,如果動的手術是『冷凍扁桃腺手術』則理賠6400元限額。
住院手術最高給付 | 20萬元(手術最高比率500%) |
住院手術最低給付 | 400元(手術最低比率1%) |
心臟、肺臟、肝臟移植給付 | 40萬元 |
胰臟、腎臟、造血幹細胞移植給付 | 20萬元 |
門診手術給付/每次
門診手術雜費限額給付
實支實付,一年限給付6次(與處置合併計算,同一次及同部位如果有門診手術與處置則『擇一理賠』),門診手術理賠在限額內全部給付,以HSV保額HSV3為例,『門診手術雜費限額』為2.5萬元限額,如果門診手術花1.2萬(包含門診手術醫療費、自費項目⋯⋯等),則理賠1.2萬元,如果門診手術雜費花費為20萬,則理賠金2.5萬元。
門診處置給付(最高)
實支實付,一年限給付6次(與門診手術合併計算,同一次及同部位如果有門診手術與處置則『擇一理賠』),處置理賠在限額內全部給付,以HSV保額HSV3為例,『處置雜費限額』為1.25萬元限額,如果處置花1.2萬(包含處置醫療費、自費項目⋯⋯等),則理賠1.2萬元,如果處置雜費花費為5萬,則理賠金1.25萬元。
實支實付或轉換住院日額(二擇一)
轉換日額
轉換日額/住院天數1~365天
日額給付,最高理賠365天,以HSV保額HSV3為例:轉換日額為3000元;有時候住院時沒有雙人房或單人房,如果只能住健保房,也沒有花到什麼自費項目時,那麼就可以轉換日額來理賠,假設住院5天只花2200元醫療費,實支實付只賠2200元,這時可以轉換日額來理賠:5天 X 3000=1.5萬元(轉換日額理賠就不會理賠其它醫療項目),如果有住加護病房或燒燙傷病房另外再理賠6000元,最高給付7天轉換日額/住院天數1~365天 | 1000元/每日 |
加護病房住院轉換日額 | 2000元/每日 |
燒燙傷病房住院轉換日額 | 2000元/每日 |
保費比較
男費率
一年一約醫療實支實付,是屬於平準保費醫療實支,保費不會隨著年齡增加而增加
0歲 | 3070元 |
16歲 | 3080元 |
30歲 | 3350元 |
40歲 | 6710元 |
50歲 | 10660元 |
60歲 | 15950元 |
70歲 | 23420元 |
80歲 | 30010元 |
女費率
一年一約醫療實支實付,是屬於平準保費醫療實支,保費不會隨著年齡增加而增加
0歲 | 3070元 |
16歲 | 3080元 |
30歲 | 6500元 |
40歲 | 7150元 |
50歲 | 9040元 |
60歲 | 12020元 |
70歲 | 21920元 |
80歲 | 27910元 |
- 商品類型:附約
- 保障類型:定期
- 繳費年期:1 年期
- 保障年期:1 年
- 醫療險分類:醫療險實支實付
- 非保險給付:醫療支出 x 75%
- 條款定義:概括式
- 等待期:30天
- 是否有豁免功能:無
- 理賠申請:正本理賠
- 是否保證續保:保證續保
- 續保年齡:可續保至 80歲
- 投保年齡:被保險人0~70歲
- 保額規定:職業等級 1-3 類 計劃 1-3;職業等級 4 類 計劃 1-2;職業等級 5、6 類 計劃 1
- 住院雜費:住院超過 30 日以上或因重大疾病住院,會增額理賠,計劃1,理賠上限為 15 萬;計劃2,理賠上限為 30 萬;計劃3,理賠上限為 40 萬
- 每年保險金給付總限額:計劃1 限額75 萬;計劃2限額 100 萬;計劃3限額 150 萬
- 門診手術一年限理賠 6次,處置一年限理賠 6次
- 手術的定義為健保支付標準2-2-7「手術篇」、3-3-4-3 中的手術或附表二