日額給付v.s.實支實付，醫療險理賠方式哪個好？案例比較（作者：傑克）

醫療險是什麼？

「醫療險」專門理賠住院治療期間的花費，由於「住院」通常為理賠前提，所以又稱「住院醫療險」。依理賠方式大略可概分成兩種類型：「日額給付」和「實支實付」，這兩項是常拿來討論比較的醫療險重點，那他們各有哪些特色和優缺點呢？

住院時，三種醫療花費比例：

大致可分為三種：病房費、手術費、雜費。

• 病房費：住院時病房的相關費用。
• 手術費：保單上，相關手術扣除健保給付費用後的費用。
• 雜費：除了以上兩項之外的其他費用，如：掛號費、藥費、材料費等。

根據健保局的統計，住院醫療花費裡，病房費佔23%、手術費佔13%、其他雜費佔了64%；所以最容易造成病患財務壓力的就是「醫療雜費」。

定額「日額給付」v.s. 限額「實支實付」，差別在哪裡？

日額給付：依照天數給予固定金額

固定的概念，又稱為「定額給付」，保戶不管是發生住院（例如一般或加護、燒燙傷病房），甚至是門診及住院手術，都是按一定金額再乘以一定住院天數來給付。

• 特色：請理賠時不需收據，是以住院天數為理賠標準。
• 優點：如果保額高、實際費用低，有機會理賠金額>實際支出。
• 缺點：不理賠醫療雜費、自費項目，可能無法負擔高額治療費用。
• 主要給付：1.住院醫療2.住院前後門診及出院療養金 3.燒燙傷住院給付 4.加護病房住院給付5.手術醫療保險金等。

實支實付：上限內花多少賠多少

又稱為「限額給付」，憑醫療收據來申請給付，就是保單會至少分別提供每日病房費用、每次住院費用及每次手術費用的一定限額。用醫院收據（正本或副本）向保險公司申請，並在限額內實支實付。

• 特色：在於能配合實際醫療支出來填補經濟損失。
• 優點：許多醫療相關支出都可以用雜費項目申請給付。
• 缺點：有額度上限，若您實際花費超過額度，理賠保險金不會多給您。
• 給付涵蓋：住院病房費差額、高額手術費、住院期間自行負擔的敷料、醫師指示用藥、掛號費及證明文件及其他外科手術特殊材料等雜費。
  

案例比較：以住院為例

情境一：病房費

兒童因扁條線發炎住院 5 天，雙人房一天自費 1800 元，共花費 9,000 元。

情境二：住院手術費理賠

子宮肌瘤開刀採用腹腔鏡，含材料費（自費的脊椎融合器、或防沾黏貼片等）共花費 6 萬。

注意，這裏數萬元的材料費，必須由實支實付的住院醫療雜費中給付理賠，而不是手術費。

 

綜合以上，當然不是每一次的醫療費用支出，都一定是健保全部給付；到底哪個比較好呢？還是要依照您的醫療情況做判斷會比較準確，再者，保險的重要意義在於「補貼實際損失」，而不是想要靠保單來「賺錢」。不過會較推薦，優先選擇有「補貼實際損失」概念的「實支實付」型保單，畢竟雜費項目涵蓋許多種類，金額不等範圍大，所以，挑選醫療險時，建議挑選有這類項目的商品，保障會比較完整喔。